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Approfondimenti medici e news a cura del Dott. Camos

La rotazione della componente protesica femorale di ginocchio

Struttura Complessa di Ortopedia Traumatologia

Ospedale di Saronno - Varese (ASST Valle Olona)

P.Camos - M.De Pietri - L.Marinoni

OBIETTIVI PROCEDURALI CHIRURGICI DI UNA ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:

bilanciamento legamentoso – stabilita’ (0° - 90°)

mantenimento interlinea articolare

corretto tracking rotuleo

la rotazione della componente protesica femorale entra in gioco nel raggiungimento di tali obiettivi

l’instabilita’ di un impianto protesico di ginocchio e’ la seconda causa di fallimento precoce (< 3 aa) e causa di fallimento tardivo per la  mobilizzazione asettica del piatto tibiale o l’usura del polietilene

l’instabilita’ di una protesi di ginocchio e’ evidente in estensione ma subdola in flessione

PROBLEMA NUMERO UNO

CORRETTO POSIZIONAMENTO DELLE COMPONENTI

QUALE E’ IL CORRETTO POSIZIONAMENTO ?

OPZIONI PROCEDURALI

ASSE MECCANICO PROCEDURA STANDARD

ASSE CINEMATICO (ANATOMICO)

nel ginocchio varo > 15° non riducibile

nel ginocchio valgo > 10°

GAP BALANCING 

RESEZIONI MISURATE

le protesi attuali consentono entrambe le opzioni

TIPOLOGIA DI IMPIANTO

CR – INSERTO UC : impianto conformato per il mantenimento dell’LCP ma impiantato con il sacrificio dello stesso e utilizzo di inserto ultracongruente

CR : impianto con la ritenzione dell’LCP

CS (PS) : impianto postero stabilizzato col sacrificio dell’LCP

ESTENSIONE

resezione tibiale 90° asse meccanico

resezione femorale 5° valgo

In modo da ottenere uno spazio simmetrico ed il  mantenimento dell'interlinea articolare

TECNICA IN FLESSIONE RESEZIONI MISURATE

riferimenti anatomici : asse transepicondilare (tea) - linea Whiteside

Difficilmente riproducibili in vivo con una certa variabilita’ procedurale

Altra opzione: sempre 3° o 5° extrarotazione ? - variabilita’ angolo tea – pca  0,3° – 8.9°  media 5.0° ?

FLESSIONE GAP BALANCING

riproducibilita’ procedurale

spazio simmetrico e uguale allo spazio in estensione

extrarotazione variabile

FATTORI CHE INFLUENZANO LA ROTAZIONE FEMORALE

taglio tibiale (varo <  extr. – valgo >  extr.)

retrazione capsulo legamentosa (riducibilita’ della deformita’)

usura posteriore condili

TECNICA FLESSIONE - eLIBRA

spazio simmetrico in flessione uguale all’estensione  

extrarotazione  variabile 

rotula ridotta durante la procedura                                                                                                                                                                                            

GINOCCHIO VARO > 15° allineamento cinematico

taglio tibiale in varo 3° - taglio femorale 7° valgo

riduzione release capsulo-legamentosi

cambia la rotazione si riduce extrarotazione seguendo come riferimento la TEA avremmo un ginocchio  lasso mediale e  serrato laterale

GINOCCHIO VALGO > 10° «allineamento cinematico»

taglio tibiale valgo max 2-3° - taglio femorale 7-9° valgo

riduzione release capsulo-legamentosi

cambia la rotazione aumenta extrarotazione seguendo come riferimento la  TEA avremmo un ginocchio lasso laterale e serrato mediale

RESEZIONI MISURATE (TEA – W)

situazione ideale taglio tibiale 90° asse meccanico simmetria

taglio tibiale varo - asimmetria lasso mediale

taglio tibiale valgo - asimmetria lasso laterale

GAP BALANCING

situazione ideale taglio tibiale 90° asse meccanico simmetria

taglio tibiale varo simmetria ma si riduzione  extrarotazione

taglio tibiale valgo  simmetria ma aumenta extrarotazione

FLESSIONE GAP BALANCING

ripetitivita’ procedurale

gap flessione ok

rotazione variabile

tracking rotuleo ??

FLESSIONE RESEZIONI MISURATE

variabilita’ procedurale

gap flessione ?

extrarotazione variabile

EXTRAROTAZIONI OTTENUTE IN 100 CASI DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO MEDIANTE TECNICA GAP BALANCING (e-LIBRA)

16 casi con extrarotazione superiore ai 5°

37 casi con rotazione 0° o intrarotazione

Rotazioni femorali considerate “anomale”

Che fine fa la rotula ?

TACKING ROTULEO 100 CASI

93 casi tracking ottimale

2 instabilità di rotula (risolti con lateral release)

5 tilt rotulei

il piatto tibiale asimmetrico da noi utilizzato probabilmente ci consente di ottenere un suo corretto posizionamento rotazionale e di conseguenza una corretta posizione della tuberosità tibiale, questo puo influire positivamente sul tracking rotuleo

A COSA E’ DOVUTA QUESTA VARIABILITA’ OTTENUTA NELL’EXTRAROTAZIONE DEL COMPONENTE PROTESICO FEMORALE ?

VARIABILITA’ ANATOMICA 

antiversione del collo femorale

piede pronato

piede supinato

VARIABILITA’ PROCEDURALE

resezione tibiale

retrazione capulo-legamentosa

usura condili posteriori

SIAMO IN GRADO DI DOMINARE QUESTE VARIABILI ?

deviazioni articolari

deviazioni extraarticolari

versione collo femore

offset femore prossimale

torsioni diafisarie

piede pronato – supinato

resezione tibiale

OBIETTIVI PROCEDURALI

GAP BALANCING

bilanciamento legamentoso – stabilita’ (0° - 90°)  ok

mantenimento interlinea articolare ok

tracking rotuleo  ok

CONSIDERZIONI CONCLUSIVE

extrarotazione fissa – direi di no

RESEZIONI MISURATE

riferimenti chirurgici linea transepicondiloidea e linea di whiteside :

• variabilita’ procedurale (riproducibilita’ intraoperatoria)

• non sempre affidabili nell’allineamento meccanico (resezione tibiale)

• non affidabili nell’allineamento cinematico (varo – valgo)

• gestione variabilita’ anatomiche ?

• bilanciamento flex 90° ?

  GAP BALANCING

• posizionamento rotazionale della componente femorale su misura per il paziente (custom), come avviene peraltro con tecniche innovative anche nella protesi d'anca.

• ripetitivita’ procedurale

• bilanciamento flex 90° ok

• extrarotazione variabile (tr ok)

INSTABILITA’ IN FLESSIONE SUBDOLA !!!

• fallimento precoce (instabilita’ – dolore)

• fallimento tardivo (usura polietilene - mobilizzazione piatto tibiale)

  Per ulteriori approfondimenti: Studio Camos Castellanza - Varese, Meditel Saronno - Varese, Columbus - Milano , Istituto Clinico Villa Aprica - Como, MedCross Lipomo - Como, Medeor Cavallasca - Como - Centro Diagnostico Comense CDC -Como.

Parole chiave: protesi ginocchio - stabilita' - rotula - rotazione femorale - ortopedico

In allegato le immagini e il programma del corso di Roma