Dott. Paolo Camos - Chirurgo Ortopedico - Anca, Ginocchio e Spalla

Lussazione Gleno Omerale Posteriore Inveterata Bloccata

DESCRIZIONE DI UN CASO

Paolo Camos, Aronne Cattaneo, Luca Marinoni
Struttura complessa Ortopedia e Traumatologia – ASST Valle Olona – Ospedale Saronno – (VARESE)
Parole chiave: lussazione posteriore inveterata – diagnosi misconosciuta - McLaughlin

RIASSUNTO

Gli autori espongono un caso clinico di lussazione gleno-omerale posteriore inveterata (cronica bloccata).
Lo scopo dell’esposizione è di evidenziare la difficoltà nel porre la diagnosi e la scelta del trattamento chirurgico in relazione a:

tempo intercorso dal trauma
quantità di testa omerale coinvolta (difetto antero mediale)
età del paziente

Abbiamo eseguito l’intervento chirurgico di Mc Laughlin originale. È stata utilizzata la via chirurgica-deltoideo pettorale classica con:

riduzione della lussazione
reinserzione del sottoscapolare nel difetto osteocondrale antero mediale della testa omerale mediante 3 ancore metalliche a doppia sutura non riassorbibile

Nei primi 30 giorni postoperatori il paziente ha utilizzato un tutore in rotazione neutra a 15° di abduzione.
La lussazione posteriore acuta gleno omerale è un’entità patologia rara, meno del 2% di tutte le lussazioni gleno omerali ^(1-2).
Frequentemente non viene riconosciuta al primo trattamento in fase acuta , in circa il 50% dei casi la diagnosi è tardiva configurandosi il quadro clinico di lussazione posteriore inveterata bloccata ^(3-4).
La lussazione gleno omerale posteriore acuta si verifica in seguito a

trauma diretto o indiretto
crisi epilettiche
shock elettrico

Viene utilizzato il termine di lussazione anche se dal punto di vista strettamente anatomico si tratta di una sublussazione perché parte della superficie articolare della testa omerale si mantiene in contatto con la glenoide.
Il quadro anatomo-patologico è caratterizzato dalla presenza di una frattura da impatto della parte antero mediale della testa omerale (Mc Laughlin) che ingaggia la parte posteriore della glenoide configurando il quadro clinico di sublussazione posteriore bloccata (Classe B1 – Gerber). ⁽⁵⁾
Le indicazioni per il trattamento sono correlate al tempo intercorso dal trauma, all’entità della lesione di Mc Laughlin, all’età del paziente.
Nel presente lavoro riportiamo un caso di lussazione gleno omerale posteriore inveterata bloccata trattata con intervento chirurgico di Mc Laughlin originale.

CASO CLINICO

Paziente di sesso maschile di 40 anni.

Il paziente si è presentato alla nostra osservazione 50 giorni dopo trauma alla spalla destra riportato in seguito ad una caduta dalla motocicletta, lamentando dolore ed impotenza funzionale.
Il paziente era stato visitato presso il PS di un altro presidio ospedaliero dove è stato sottoposto ad rx standard in proiezione antero posteriore, la patologia non è stata riconosciuta, per cui è stato prescritto periodo di riposo seguito da un programma di kt assistita per il recupero dell’articolarità. L’esame obiettivo ha evidenziato: marcata ipotrofia del deltoide, atteggiamento dell’arto superiore in adduzione ed intrarotazione, appiattimento della parte anteriore della spalla associato ad una prominenza della coracoide e della parte posteriore della spalla, grave limitazione dell’extrarotazione che appariva pressoché abolita ed una limitazione dell’anteposizione (< 90°).
Le rx standard nella sola proiezione antero posteriore evidenziavano una sovrapposizione della testa omerale alla glenoide (fig 1 della fotogallery), la RMN dimostrava la presenza di una lussazione gleno omerale posteriore cronica bloccata con lesione da impatto della parte antero mediale della testa omerale (Mc Laughlin ) che ingaggiava la glenoide posteriore (scansioni assiali) (fig 2 della fotogallery).
In accordo con il paziente abbiamo deciso di affrontare l’intervento chirurgico di Mc Laughlin.

Abbiamo deciso di aggredire la lesione dalla via anteriore deltoideo pettorale con paziente posizionato in beach-chair. È risultato difficoltoso isolare bene il sottoscapolare ed identificare correttamente la sua inserzione al trochine omerale a causa dell’intrarotazione omerale , dell’edema e della fibrosi tendinea prevalentemente intraarticolare.
Dopo la disinserzione del sottoscapolare dal trochine si è provveduto alla manovra di riduzione dell’epifisi omerale che non è stata agevole e si è resa necessaria una lateralizzazione dell’epifisi omerale associata ad una cauta e progressiva extrarotazione. Abbiamo scelto di reinserire direttamente il sottoscapolare nel difetto osteocondrale antero-mediale dell’epifisi omerale.
Sono state utilizzate 3 ancore metalliche a doppia sutura non riassorbibile e punti a materassaio.

Il decorso postoperatorio ha previsto il posizionamento di un tutore con arto superiore in rotazione neutra ed abduzione di 15 ° per 30 giorni.
Il programma riabilitativo è stato caratterizzato da una fase iniziale dove si è privilegiato il recupero dell’articolarità concedendo l’intrarotazione a 60 giorni dall’intervento, nella seconda fase il lavoro è stato focalizzato al rinforzo muscolare dei rotatori (sottoscapolare in particolare ), stabilizzatori scapola e depressori omero. Attualmente il paziente si trova nel 6 mese postoperatorio, il risultato clinico appare soddisfacente con un Constant score di 89 (mancato ritorno allo sport - elevazione anteriore 160° - riduzione extrarotazione – riduzione forza in intrarotazione).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

L’intervento chirurgico di Mc Laughlin è da considerasi una tecnica di “salvataggio” nel quale non viene ripristinata la normale anatomia della spalla.
La scelta del tipo di trattamento dipende da:

tempo intercorso dal trauma
entità del difetto osseo omerale⁽⁶⁾
età del paziente.

La lesione antero mediale della testa omerale era inferiore al 40% della superficie articolare per cui non vi era l’indicazione ad una osteotomia omerale derotativa.
Per lo stesso motivo e per l’età del paziente abbiamo scartato a priori il trattamento mediante emiartroplastica.
Le opzioni chirurgiche erano:

intervento di Mc Laughlin
innesto osseo autologo ⁽⁷⁾
intervento Mc Laughlin modificato con trasposizione di trochine e sottoscapolare
endoprotesi di spalla
protesi di spalla inversa

Abbiamo optato per l’intervento originale di Mc Laughlin pensando di utilizzare la tecnica più semplice senza l’utilizzo di innesti ossei che possono dare complicanze come

riassorbimento
necrosi
mancata consolidazione
patologia degenerativa a distanza

Dal punto di vista clinico la riduzione dell’extrarotazione e della forza in intrarotazione sono dovuti alla medializzazione dell’inserzione del sottoscapolare mentre il deficit dell’elevazione anteriore ed il mancato ritorno all’attività sportiva sono da considerarsi transitori.

BIBLIOGRAFIA

Becker R, Weyand F Rare bilateral posterior shoulder a case report, Unfallchir 199;93:66-8
Mc Laughlin HL Posterior dislocation of the shoulder.JBJS 1952;34-A:584-90
Hill NA,Mc Laughlin HL Locked posterior dislocation simulating a frozen shoulder J trauma 1963;3:225-34
Rowe CR,Zarins B Chronic unreduced dislocation of the shoulder JBJS 1982;64-A:494-505
Gerber: Classification of glenohumeral joint instability; Clin orth and related res: 2002; 400
Randelli M La fracture-luxation postérieure de l’épaule.Nouveaux elements de classification et thérapeutique.2° Congresso della Società Europea di Chirurgia della Spalla e del Gomito,Berna 1-2 Ottobre 1988.
Connor PM, Boatright JR, D’Alessandro DF. Posterior fracture-dislocation of the shoulder: treatment with acute osteo-chondral grafting. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:480-5.
Nicola FG, Elmann H, Eckhart J, Finerman G. Bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulder treated with a modification of the Mc Laughlin procedure. A case report. JBJS 1981;63-A:1175-7.

Per ulteriori approfondimenti: Studio Camos Castellanza - Varese, Meditel Saronno - Varese, Columbus - Milano , Istituto Clinico Villa Aprica - Como, MedCross Lipomo - Como, Medeor Cavallasca - Como - Centro Diagnostico Comense CDC -Como.

Parole chiave - lussazione posteriore - gleno omerale - inveterata - Mc Laughlin - ortopedico

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